Wil je weten hoe C²GM werkt?

Volgens de ADA moet aan iedereen die insuline gebruikt, CGM (continue glucose monitoring) aangeboden worden. Alhoewel de terugbetaling er nog niet altijd is, zijn er al veel mensen die dit doen. We moeten onszelf klaarmaken voor dit nieuwe CGM tijdperk, vooral ook huisartsen die een groot deel van de mensen op insuline opvolgen en advies zullen moeten kunnen geven op basis van CGM-data.

"Studies over the last year have made clear that if individuals are on insuline, no matter who or what age, they can benefit from CGM use."

Dr. Robert Gabbay (Chief Science & Medical Officer American Diabetes Association)

Hoe leg je nu op een makkelijke manier uit hoe je de CGM-data kan interpreteren èn gebruiken?

Daarvoor hebben dr. Bergenstal en dr. Martens (International Diabetes Center Minnesota) het C²GM model ontwikkeld, en voor het eerst getoond op het ATTD en ADA deze maand. 

In dit artikel bespreek ik graag deze en andere richtlijnen over hoe je CGM-data kan interpreteren en gebruiken.

1. C²GM = CGM Clinician Guided Management 

C²GM staat voor CGM Clinician Guided Management en is een stappenplan om op een makkelijke manier aan de hand van CGM-data de behandeling van mensen met diabetes aan te passen. Op het ATTD presenteerde dr. Bergenstal het C²GM model voor mensen met type 2 diabetes op basale insuline (basal-only), gericht op de eerste lijn (huisartsen). Ze hebben zich eerst op deze groep gefocusd omdat dit zeker in Amerika een hele grote groep is, en volgens hen daar de grootste nood is aan een eenvoudig stappenplan. De meerderheid van de mensen met type 2 diabetes op 1 injectie basale insuline zijn namelijk niet voldoende geregeld (69% van de mensen op basale insuline hebben een HbA1c >7%). Volgens dr. Bergenstal ligt dit niet alleen therapeutische inertie, maar ook aan het feit dat onze oude manier van (basale) insulinetitratie misschien niet goed genoeg is.

Dit is hoe we totnutoe basale insuline titreerden (volgens dr. Bergenstal):

• "treat to target" (stel een streefwaarde in voor de nuchtere glycemie, bijvoorbeeld 110 mg/dl) 
• "fix fasting first" (titreer de basale insuline tot de streefwaarde bereikt is)
• en vermijd "overbasalization", gedefinieerd door een basale insulinedosis >0.5 E/kg, een postprandiale glycemie >180 mg/dl (of goede nuchtere glycemie én een onvoldoende geregelde HbA1c) en/of een slechte "BeAM score" (>Bed-AM: verschil tussen de glycemie voor slapengaan en de volgende ochtend > 50 mg/dl).

Nu we CGM hebben, zien we echter een belangrijk probleem van hypoglycemie 's nachts bij heel wat mensen waarbij we normaal (op basis van enkel vingerprikken) zouden geneigd geweest zijn om de basale insuline zelfs verder op te drijven. De laagste glycemie blijkt dus niet altijd 's ochtends te zijn, maar soms ook 's nachts, iets waar je met vingerprikken geen zicht op hebt. Dit is één van de redenen waarom CGM meer en meer naar voor geschoven wordt bij iedereen die insuline gebruikt.

Voor het interpreteren van CGM-data werden in het verleden al veel richtlijnen gegeven. De Bergenstal herhaalde nogmaals zijn 3-stap analyse van een AGP profiel (cfr ook deze blogpost):

1. More Green, Less Red: Kijk naar de time-in-range (TIR) en de time-below-range (TBR): is er een glucoseprobleem?
2. Zo ja, waar is het probleem? Is de glycemiecurve op het AGP profiel Flat, Narrow & In Range?
3. Indien niet => titreer de insuline

Hij stelt nu echter voor om dit stappenplan voor "CGM interpretatie" te verlaten en over te schakelen naar een nieuw "CGM-actie" plan, namelijk CGM Clinician Guided Management (C²GM). Zoals reeds aangehaald hebben ze zich eerst gefocusd op de mensen met type 2 diabetes op basale insuline (basal-only).

Hetvolgende 3 stappenplan werd uitgewerkt:

1. Bepaal of patiënt comorbiditeiten heeft waarbij je een GLP1-analoog of SGLT2-inhibitor moet associëren (in overeenstemming met de ADA/EASD richtlijnen)
2. Zoek de TIR en TBR en check of de TIR >70% is en de TBR ≤2% is (More Green, Less Red)
3. Deel de patiënt in volgens de juiste categorie en pas de therapie aan:
   1. TIR >70% en TBR ≤2: behoud de huidige behandeling, leg nadruk op blijvende levensstijlveranderingen en correcte inname van insuline. Plan follow-up na 3à4 maanden.
   2. TIR >70% en TBR ≥2%: behandel hypoglycemie door zo nodig sulfonylurea te stoppen en/of de basale insuline te verminderen. Plan follow-up na 2 weken.
   3. TIR <70% en TBR ≤2%: behandel hyperglycemie door een GLP1-analoog te associëren of op te drijven, ofwel basale insuline op te drijven. Plan follow-up na 2 weken.
   4. TIR <70% en TBR ≥2%: behandel hypoglycemie en verwijs naar de diabeteseducator/dietiste om hyperglycemie aan te pakken door de behandeling te intensifiëren (met behulp van een GLP1-analoog en/of maaltijdinsuline). Plan follow-up na 2 weken.

De laatste is de moeilijkste groep, waarbij doorverwijzing naar een endocrinologisch team aangeraden werd. Hieronder het "cheat sheet" dat hun diabeteseducatoren gebruiken om de (maaltijd)insuline verder te titreren (indien ze tijd hadden):

Op basis van de TIR en de TBR kan je je patiënt dus op enkele seconden tijd indelen in 1 van de 4 behandel categorieën. Het is opvallend dat

• alhoewel de ADA-richtlijnen een TBR <4% aanraden, er hier gekozen werd om de behandeling alvast te gaan afbouwen vanaf een TBR ≥2%. Dit is gebaseerd op een revisie van de AGP profielen van de Mobile Study (vorige week nog gepubliceerd in JAMA) door hun eigen team. Hierbij was er niemand van hun team die het veilig vond om de behandeling te behouden of op te drijven zolang de TBR niet ≤2% was. 
• een follow-up na 2 weken wordt voorgesteld telkens er een aanpassing gebeurt in de behandeling. Vroeger werd er aangeraden om de mensen om de 3 maanden te zien omdat een controle HbA1c maar zinvol is na 3 maanden. In het huidige CGM-tijdperk kunnen we het effect van een therapie-aanpassing echter al zien na 2 weken. In de toekomst willen ze dan ook graag een nieuw kader creëren voor diabeteszorg, waarbij wordt afgestapt van de 3-maandelijkse controles gebaseerd op HbA1c.
• er een grote nadruk wordt gelegd op het tijdig associëren van GLP1-analogen en SGLT2-inhibitoren (in lijn met de ADA/EASD richtlijn). Dit is in België vaak moeilijk door gelimiteerde terugbetaling (bijvoorbeeld GLP-1 analogen zijn pas terugbetaald bij HbA1c >7.5% onder Metformine én BMI >30, associatie met SGLT2-inhibitoren is niet terugbetaald). Af en toe zijn er wel mensen die dit toch zelf gaan bijbetalen.
• mensen met type 2 diabetes die ouder zijn en een "verhoogd risico" hebben, hier niet vernoemd worden. Volgens de ADA zijn de richtlijnen daar wat losser, namelijk streven naar een TIR >50% en TBR <1% om de veiligheid te garanderen. Dat moet je ook wel in je achterhoofd houden.

Voor de toekomst willen ze graag hun C²GM model voor mensen met type 2 diabetes op basale insuline gaan uittesten in de eerste lijn, en de CGM-data integreren in het EPD (elektronisch patiënten dossier). Ze hebben ook een C²GM model voor mensen met type 2 diabetes op basaal-bolus insuline ontwikkeld. Dit is al een stuk complexer dan het C²GM model voor mensen op "basal-only" insuline, en is niet bedoeld voor de eerste lijn, maar voor het diabetesteam in de 2de lijn. (Bij een TIR <50% wordt hier voorgesteld om de insuline te proberen herverdelen naar 50/50% basaal/bolus insuline, en bij een TIR 50-70% wordt meer gekeken naar specifieke trends.)

Alles samen vind ik deze C²GM methode een zeer goede manier om de diabetesbehandeling makkelijk aan te passen op basis van CGM-data. En alhoewel het gericht is op huisartsen, vind ik het ook voor endocrinologen en diabeteseducatoren een goede manier om op een gestructureerde manier te werk te gaan. Het is altijd zinvol om je eigen gewoontes eens te spiegelen aan de voorstellen van gerenommeerde endocrinologen die zowel op het ATTD als op de ADA 2022 aan bod kwamen. Ook voor mensen met diabetes is handig om te weten hoe je op een goede manier je behandeling kan aanpassen aan de data van je CGM.

2. DATAA model

De C²GM methode is natuurlijk niet de eerste en de laatste richtlijn rond interpretatie van CGM data. In 2020 werd bijvoorbeeld ook het DATAA model gepubliceerd door dr. Diana Isaacs.

Dit is een 5 stappenplan voor een data-gedreven samenwerking tussen de diabeteseducator en de patiënt om zelfzorg te verbeteren (cfr figuur). Net als bij het C²GM model wordt voorgesteld om eerst de veiligheid te evalueren, en hypoglycemie te proberen voorkomen.

Bij het DATAA ligt wel meer de nadruk op focussen op wat goed gaat, en gedrag aanmoedigen dat in het verleden een goede TIR gaf.

 3. CGM-educatie voor gevorderden

Los van de modellen om CGM data snel te interpreteren, kwamen op het ATTD ook richtlijnen aan bod om CGM-data beter te gaan gebruiken:

• "Alerts And Alarms Are Your Friends" Dr Edelman stelde op het ATTD voor om meer gebruik te maken van alarmen. Hij verlaagt bij zijn patiënten het hoog-alarm systematisch tot <180 mg/dl om zo de glycemiecontrole te verbeteren. Bij mensen met een duidelijke alarm moeheid doen ze het niet, maar ze proberen wel bij iedereen actief de perceptie van alarmen te veranderen, namelijk dat deze echt kunnen helpen om de TIR te verbeteren. Een manier om alarm moeheid tegen te gaan, is bijvoorbeeld een aangenamer geluid kiezen als alarm (kan enkel bij Dexcom), en het alarm enkel instellen op bepaalde dagdelen (kan ook enkel bij Dexcom & Guardian).
• De insulinedosis aanpassen aan de trendpijlen. In diezelfde sessie werd de nadruk gelegd om meer of minder kortwerkende insuline in te spuiten op basis van de trendpijl. Een handig trucje is om bij een schuine pijl naar boven, 50 mg/dl op te tellen bij de getoonde sensorglycemie, en bij een rechte pijl naar boven, 75 mg/dl op te tellen, en dan de kortwerkende insuline aan te passen op basis van het aanpassingsschema dat je gebruikt. Bij een pijl naar beneden stellen ze voor om te wachten met insuline geven tot de pijl terug vlak wordt. Opgelet: in tegenstelling tot de Libresensor hebben Dexcom en Guardiansensoren ook nog een dubbele pijl naar boven en beneden (cfr schema). Deze richtlijnen zijn ook enkel geldig voor mensen die insulinepennen of een manuele insulinepomp gebruiken (niet voor closed-loop systemen).
• Er werd tenslotte ook voorgesteld om het AGP profiel af te drukken op de raadpleging en samen met de patiënt een discussie te hebben over haalbare doelen tegen de volgende keer. Je kan de doelen en de aanpassingen op het AGP profiel noteren en dit meegeven aan de patiënt. Heel vaak wordt wat er gezegd wordt op de consultatie namelijk niet onthouden of snel vergeten, en dat is zonde natuurlijk. 

Nu kan het met CGM allemaal wat ingewikkeld lijken, maar dat is het eigenlijk net niet! CGM geeft veel meer data over glycemiecontrole dan vingerprikken, en maakt het veel intuïtiever. Net zoals patiënten niet meer terug willen naar vingerprikken als ze eenmaal CGM gebruikt hebben, is het ook voor zorgverleners moeilijk om insuline te gaan aanpassen op basis van vingerprikken als je eenmaal beseft hoeveel data je niet ziet ten opzichte van je vorige patiënt met prachtige CGM-curves.

Laat je dus niet ontmoedigen en laat deze modellen eens bezinken. Ikzelf ga ze in elk geval proberen toepassen door sneller te reageren bij een TBR vanaf 2% (bij mensen met type 2 diabetes), mensen sneller terug te zien na een aanpassing van hun behandeling, en ook educatie te proberen geven over het aanpassen van de insulinedosis op basis van trendpijlen.

En jij? Wat ga jij veranderen nu je deze richtlijnen gehoord hebt?

Groetjes,