AACE guidelines diabetes technologie

Wat we al langer vonden, wordt nu ook officieel bevestigd in de laatste richtlijnen van de AACE: closed-loop systemen worden STERK aanbevolen bij ALLE mensen met type 1 diabetes!

Met (hybride) closed-loop systemen bedoelen we de artificiële pancreas of de geautomatiseerde insulineafgifte (AID: automated insulin delivery). De enige die op dit moment volledig terugbetaald is in België, is de MiniMed 780G.

De AACE (American Association of Clinical Endocrinology) is niet zomaar een klein groepje endocrinologen. Ze vertegenwoordigen meer dan 5700 zorgverleners in de endocrinologie vooral in de VS, maar ook internationaal. Ze maken geregeld guidelines over diabetes en endocrinologische onderwerpen. 

Hun laatste guideline gaat dus over het gebruik van geavanceerde technologie bij diabetes. De aanbevelingen zijn gebaseerd op een grondige literatuurstudie van alle relevante Engelstalige studies in Pubmed van 1-1-2012 tem 1-2-2021, gevoerd door een task forse van verschillende gerenommeerde endocrinologen uit de VS. Ze zeggen er wel direct bij dat de technologie zeer snel gaat, en dat er sinds 1-2-2021 alweer een hele hoop nieuwe studies verschenen zijn, doch ze moesten op een bepaald moment stoppen en de samenvatting maken. Ze hopen om op regelmatige tijdstippen een update te kunnen geven van deze richtlijnen.

Er wordt gewerkt met een graad van aanbeveling op basis van de gevonden wetenschappelijke studies: graad A (zeer sterk aanbevolen), graad B (sterk aanbevolen), graad C (niet sterk aanbevolen) en graad D (vooral gebaseerd op expert opinion). Wat opvalt is dat er verschillende graad A aanbevelingen konden gemaakt worden. Ik haal er de voornaamste uit:

• R2.9.2 Closed-loop systemen (AID systems) worden sterk aanbevolen voor alle mensen met type 1 diabetes, omdat hun gebruik de TIR doet stijgen, vooral 's nachts, zonder een verhoogd risico op hypoglycemie. Gezien de verbetering in TIR en de reductie van hyperglycemie bij closed-loop systemen, wordt deze technologie verkozen boven andere modaliteiten. GRAAD A.
• R2.1.1 CGM wordt sterk aanbevolen bij alle personen met diabetes die behandeld worden met 3 of meer insuline-injecties per dag of een insulinepomp. GRAAD A
• R2.1.6 CGM wordt aanbevolen bij vrouwen met zwangerschapsdiabetes op insulinetherapie. GRAAD A.

In België kunnen we maar deels volgen om de juiste technologie aan te bieden voor deze wetenschappelijk bewezen indicaties. Gelukkig kunnen we closed-loop therapie via de insulinepompconventies volledig terugbetaald aanbieden aan iedereen met type 1 diabetes, doch CGM is enkel beschikbaar voor mensen in de diabetesconventie groep A. Mensen met type 2 diabetes met 3 of meer injecties insuline, of mensen met zwangerschapsdiabetes op insuline komen terecht in de diabetesconventie groep B, waar er nog steeds een grote opleg gevraagd wordt aan de mensen om CGM te gebruiken (36 euro per 2 weken). Dit zorgt ervoor dat de overgrote meerderheid van deze patiënten nog steeds 4x/d in hun vinger prikken, terwijl CGM wel degelijk beter is voor deze populatie. Ik hoop dus van harte dat ook voor mensen in groep B de CGM zo snel mogelijk volledig zal terugbetaald worden gezien de bewezen voordelen. In Nederland is dit reeds in 2019 gelukt dankzij een groot offensief van de Diabetesvereniging Nederland. (Petje af voor hen!👍)

Voor mensen met type 2 diabetes op minder dan 3 injecties insuline of mensen met zwangerschapsdiabetes op dieet wordt CGM ook aanbevolen, doch de aanbeveling is hier minder sterk. 

-R2.1.7 CGM kan aanbevolen worden aan vouwen met zwangerschapsdiabetes op dieet. GRAAD B

-R2.1.8 CGM kan aanbevolen worden voor mensen met type 2 diabetes met minder dan 3 injecties insuline. GRAAD B.

Alhoewel ik ook hier geloof dat CGM een grote meerwaarde kan zijn (en ik dit ook af en toe aanraad aan deze patiëntengroep), vrees ik dat de terugbetaling voor deze categorie iets langer op zich zal laten wachten. Er blijft veel discussie over deze patiëntengroep cfr op het laatste e-ECE congres ging de enige sessie over diabetes technologie over dit onderwerp (Debate: CGM for all people with diabetes?). Terwijl enerzijds CGM gezien wordt als de toekomst voor diabetes, zeker ook voor het gebruik in virtuele diabetesklinieken, wordt er anderzijds ook benadrukt dat er op dit moment nog geen bewijs is dat CGM het HbA1c klinisch significant laat zakken bij mensen met diabetes zonder intensieve insulinetherapie. Er is wel evidentie om CGM intermittent aan te bieden, dit zou ook kosteneffectief zijn. Deze discussie wordt zeker vervolgd op het ATTD.

Tenslotte staat er in de guidelines ook iets over de telegeneeskunde:

-R2.11.1 Telegeneeskunde, inclusief periodieke telefoongesprekken, gsm-web interacties, en periodieke supervisie door een zorgverlener, wordt sterk aanbevolen om mensen met diabetes te behandelen, diabeteseducatie te geven, de glycemie- en insulinegegevens vanop afstand te monitoren en de nood aan een behandelingaanpassing te evalueren, en de diabetesgerelateerde outcome en controle te verbeteren door betere betrokkenheid. GRAAD A.

Op dit moment gebeurt er weinig telegeneeskunde in België, vooral door het gebrek aan terugbetaling en regulatoire omkadering. Ik kan alleen maar met enige jaloezie vaststellen dat in delen van de VS, Frankrijk en Nederland een teleconsultatie al een tijdje op dezelfde manier vergoed wordt dan een gewone consultatie bij een huisarts of endocrinoloog. Volgens mij is dit terecht omdat diabeteszorg zich heel goed leent tot telegeneeskunde, aangezien de belangrijkste parameters vanop afstand kunnen bekeken worden (glycemie, insuline, gewicht, bloeddruk), weliswaar op voorwaarde dat de persoon met diabetes zijn data kan uploaden. Gelukkig is het RIZIV op dit moment aan het werken aan de uitbreiding van de terugbetaling van telegeneeskunde, wat zij onderverdelen in teleconsultaties, tele-expertise en telemonitoring. Hopelijk wordt dit ook snel vervolgd, de wetenschappelijke evidentie is er in elk geval wel. 

Wees gerust, ik denk niet dat de gewone consultaties zullen wegvallen. Telegeneeskunde is geen vervanging van de gewone consultaties, maar wel een nuttige en belangrijke aanvulling, vooral voor de mensen die dit wensen. Je kan het niet opdringen. Ook niet alle zorgverleners voelen zich hier comfortabel bij.

Het ziet er dus naar uit dat de diabeteszorg veel zal veranderen de komende jaren. Ik houd jullie graag verder op de hoogte. Zeker ook in de komende weken om verslag uit te brengen van het ATTD (2-5 juni 2021), het allerleukste jaarcongres over diabetes technologie 😍

Groetjes,