10 dingen die ik geleerd heb op het ADA

Het ADA wordt beschouwd als de “Olympische Spelen 🏆 van diabetes” omdat het één van de grootste congressen ter wereld is over diabetes. Het vond dit jaar virtueel plaats van 25 tot 29 juni, en er waren 11611 deelnemers over 119 landen. 

Zoals te verwachten ging er veel aandacht naar nieuwe diabetesmedicatie (tirzepatide, efpeglenatide, sotagliflozine, 2 en 2.4 mg semaglutide, finenerone, volagidemab enz), doch mijn interesse gaat natuurlijk vooral naar diabetes technologie 😍

Hier zijn de 10 dingen die ik bijgeleerd heb op het ADA:

1. Het wekelijkse infusieset van Medtronic werkt goed, en is een belangrijke stap naar hun combinatie van sensor en infusieset (de “Duo”).
2. De Omnipod 5 toont goede resultaten bij 2-6 jarigen, en een verbeterde levenskwaliteit bij 6-18 jarigen (vooral ook bij hun ouders).
3. Cam APS Fx toont goede resultaten bij mensen met type 2 diabetes aan dialyse.
4. Key opinion leaders pleiten ervoor om “eten zonder bolussen” bij mensen met een closed-loop systeem te aanvaarden indien goede glycemiecontrole.
5. Rol van de zorgverlener bij “loopers”.
6. De InPen leidt tot een beperkte daling in GMI (van 8.7% naar 8.6%) en stijging in TIR (van 31% naar 33%) bij mensen met minder goed geregelde diabetes. 
7. Zeer veel data over CGM bij type 2 diabetes en in ziekenhuis.
8. Meer dan 50% van de zwarte en "hispanic" jongeren met diabetes in de USA krijgen geen technologie aangeboden.
9. Succesvolle inclusie van Libreview in Epic EHR.
10. Het ADA werkt aan verschillende guidelines en consensus statements.

1️⃣ Het wekelijkse infusieset van Medtronic werkt goed, en is een belangrijke stap naar hun combinatie van sensor en infusieset (de “Duo”).

De pivotal trial met de Extended Wear Infusion Set (EWIS) toont dat bij 259 gebruikers het 7-dagen infusieset in 75% 7 dagen kon blijven zitten. Het lijkt niet veel, doch dit was wel beter dan de 68% overleving bij de 2à3 dagen infusiesets (bijvoorbeeld Quickset). De gebruikers waren duidelijk meer tevreden over EWIS dan over de gewone infusiesets. 

Medtronic werkt ondertussen verder aan zijn gecombineerde sensor en infusieset: de “Duo”. Een preklinische studie bij 6 varkens met type 1 diabetes toont dat Duo bij 67% een week lang effectief blijft. Er zijn ook reeds studies gestart bij mensen.

.

Ook Capillary Bio heeft ondertussen een wekelijks infusieset: het SteadiSet Infusion Set blijft bij 88% van de bestudeerde 41 plaatsingen 7 dagen effectief, dankzij onder andere "Lantern Technology". Pivotal trials zijn gepland, om een FDA en CE-label te bekomen.

2️⃣ De Omnipod 5 toont goede resultaten bij 2-6 jarigen, en een verbeterde levenskwaliteit bij 6-18 jarigen (vooral ook bij hun ouders).

De Omnipod 5 (vroeger bekend als Omnipod Horizon) is het enige closed-loop systeem met een patchpomp dat ingediend is bij de FDA. De closed-loop bestaat uit een Omnipod patchpomp (idem als DASH), een Dexcom G6 (of in de toekomst een Libresensor), en een algoritme op de pomp. Je kan de pomp besturen met je gsm (voorlopig enkel Android) of met een PDM (Personal Diabetes Manager). FDA-approval werd al verschillende keren uitgesteld, en wordt nu verwacht eind 2021. Voor Europa is er echter geen timeline beschikbaar (launch 2023?).

De resultaten van hun pivotal trial met 112 kinderen (6-14 jaar) en 128 volwassenen (14-70 jaar) met type 1 diabetes na 3 maanden werden reeds voorgesteld op ENDO 2021 (TIR steeg van 52% naar 68% bij de kinderen, en van 65% naar 74% bij de volwassenen). Op het ADA werden de resultaten na 6 maanden gepresenteerd (zelfde resultaten van TIR en TBR), alsook een duidelijk hogere tevredenheid bij de kinderen (6-18 jaar) en hun ouders.

We kregen ook de resultaten van hun preschool pivotal trial: bij 80 kinderen 2-6 jaar steeg de TIR van 57% naar 68%, terwijl de TBR daalde van 2.2% naar 1.9%. Al deze resultaten liggen in lijn met de andere closed-loop systemen (TIR stijgt ongeveer 10% tot 70-75%, TBR blijft rond de 2%).  

3️⃣ Cam APS Fx toont goede resultaten bij mensen met type 2 diabetes aan dialyse.

Cam APS Fx is een closed-loop systeem met de Dana pomp, Dexcom G6 en een Cam APS Fx algoritme op een android gsm (die je dus zeker altijd in de buurt van je pomp en sensor moet houden). Het wordt gebruikt in Engeland als hybride closed-loop systeem (waarbij je dus ook moet ingeven hoeveel koolhydraten je eet). 

In Engeland en Zwitserland kregen 26 mensen met type 2 diabetes aan dialyse gedurende 20 dagen een volledige closed-loop (dus zonder ingeven van koolhydraten) met dit systeem met standaard insuline of Fiasp, in plaats van basaal-bolus insuline. De TIR steeg van 43% naar 57%, en de TBR bleef laag rond de 0.15%. 

De resultaten werden deze maand ook gepubliceerd in Nature, wat het belang aantoont van diabetes technologie bij mensen met type 2 diabetes, vooral degenen met ernstige complicaties zoals dialysenood. We hopen natuurlijk dat in de toekomst diabetes technologie kan helpen om deze complicaties te voorkomen. 🙏

4️⃣ Key opinion leaders pleiten ervoor om “eten zonder bolussen” bij mensen met een closed-loop systeem te aanvaarden indien goede glycemiecontrole.

In een sessie genaamd “Carbohydrate Counting - Still useful with evolving insulin delivery technologies?” pleitte prof. dr. Bruce Buckingham (pediatrische endocrinologie Stanford University) alsvolgt: “Don’t Let the Perfect Be the Enemy of the Good”. 

Hij bedoelde dat de huidige hybride closed-loop systemen een zeer goede glycemiecontrole gaven met een HbA1c van <7.5%, zelfs bij enkele gemiste of laattijdige bolussen. Hij haalde enkele van zijn patiënten aan op de Omnipod 5, MiniMed 670G (cfr in de USA hebben ze nog geen 780G) en Control IQ die geregeld bolussen misten, en toch een TIR van >70% en een geschat HbA1c van <7% bereikten (of toch een substantiële verbetering van waar ze kwamen voor het gebruik van de closed-loop).

Hij gaf ook aan dat er sterk gewerkt wordt aan volledige closed-loop systemen, waarbij “bolussen” of het ingeven van koolhydraten niet meer nodig zal zijn. Bijvoorbeeld:

• door de combinatie van insuline met glucagon of pramlintide. Hij toonde de werking van de iLet van BetaBionics: als de glycemie stijgt krijg je extra insuline (blauwe balkjes), als de glycemie zakt krijg je glucagon (rode balkjes). 

• of door het gebruik van Klue (nu eigendom van Medtronic): deze smartwatch app herkent maaltijd bewegingen van je pols, en kan zo een maaltijd detecteren ongeveer 20 minuten vooraleer de sensorglycemie omhoog gaat 

5️⃣Rol van de zorgverlener bij “loopers”.

Loopers zijn mensen met diabetes die een do-it-yourself (DIY) closed-loop systeem gemaakt hebben met een gratis beschikbaar algoritme op hun gsm van Loop (iOS), OpenAPS of AndroidAPS (android). Vaak is er ook een extra hardware component nodig (RileyLink of Raspberry Pi) om het systeem te laten werken (wat je zelf moet betalen).

🔻Het nadeel van deze systemen is dat ze geen FDA of CE-label hebben, dat je redelijk wat technologische kennis moet hebben om dit op te starten, en dat er weinig support is van zorgverleners of firma’s. De oudere insulinepompen die ervoor gebruikt worden, zijn vaak ook niet meer beschikbaar. 

🔺Het voordeel van DIY systemen is dat er meer hardware opties zijn, en geen restricties op de insuline instellingen en op de soort insuline die je gebruikt. Met een Apple watch kan je vanop je horloge een bolus toedienen.

Mevrouw Bellini is een diabeteseducator in New York, en zij volgt 34 mensen die DIY closed-loop systeem gebruiken. Ze legde uit hoe je de data kan interpreteren via Nightscout of Tidepool (beide zijn gratis online platformen). Zorgverleners die geïnteresseerd zijn om dit te doen, kunnen meer info vinden op LoopDocs, Loop and Learn, OpenAPS en AndroidAPS, en in het Automated Insulin Delivery Book.

Voor alle duidelijk raad ik zelf nooit DIY systemen aan, omdat je deze volledig op eigen risico gebruikt, en er geen garanties zijn naar veiligheid. Patiënten die dit toch gebruiken, begeleid ik wel door samen de waarden te interpreteren.

6️⃣ De InPen leidt tot een beperkte daling in GMI (van 8.7% naar 8.6%) en stijging in TIR (van 31% naar 33%) bij mensen met minder goed geregelde diabetes. 

De InPen is de eerste écht slimme insulinepen op de markt: hij heeft een ingebouwde boluscalculator, een alarm bij een gemiste bolus, en een mooie app die in real time de insuline-aan-boord toont. Je zou dus verwachten dat mensen die deze insulinepen gebruiken minder bolussen missen, en hun insuline beter zouden kunnen berekenen, met een betere glycemiecontrole tot gevolg. 

In deze real-world studie werd gekeken naar 423 gebruikers met een HbA1c >8% en sensordata van minimum 30 dagen voor en 30 dagen na de InPen. Na 3 maanden was de GMI met 0.1% gezakt en de TIR met 2% (30 minuten) gestegen, wat toch een eerder teleurstellend resultaat is voor zo een dure pen (zelfs iets slechter dan de studie van vorig jaar met de Novopen 6, doch dit was natuurlijk een prospectieve studie in plaats van real-world). Het toont ook hoe moeilijk het is om je glycemie te regelen met insulinepennen, en dat slimme insulinepennen een pak minder effect hebben dan échte closed-loop systemen. 

7️⃣ Zeer veel data over CGM bij type 2 diabetes en in ziekenhuis

CGM is niet alleen een gamechanger voor type 1 diabetes, maar ook voor mensen met type 2 diabetes of opgenomen patiënten met diabetes. Zoals gezegd is er een sterke vraag naar uitbreiding van de terugbetaling van CGM/FGM.

✅ De voorstanders gaven opmerkingen als "CGM is a right, not a privilige" en "CGM to be “First-Line” Prescription for People With Diabetes". Ze hebben de wind in de zeilen met de volgende data:

• In de Onduo virtuele diabeteskliniek werden data vergeleken van 772 mensen met type 2 diabetes (met en zonder insuline), waarbij ongeveer de helft een intermittente Dexcom G6  droeg, en de andere helft vingerprikken deed. Na 1 jaar bleek de HbA1c met 0.7% gezakt te zijn in de CGM groep en slechts met 0.2% in de vingerprik groep.
• De resultaten van de MOBILE studie werden reeds besproken op het ATTD: bij deze mensen met type 2 diabetes op langwerkende insuline was de HbA1c daling ook duidelijker groter bij de CGM groep dan bij de vingerprikgroep (1.1% daling in plaats van 0.6%). Op het ADA besprak dr. Thomas Martens hoe je met de CGM data de langwerkende insuline ook veel sneller kan optitreren. 
• In een real-world retrospectieve studie gepubliceerd in JAMA bij 5673 mensen met type 1 diabetes en 36080 mensen met type 2 diabetes, werd gezien dat CGM-gebruik geassocieerd was aan een 0.4% lager HbA1c, en minder ziekenhuisopnames voor hypo- en hyperglycemie.
• Dexcom G6 werkt accuraat bij opgenomen mensen met diabetes (niet op intensieve zorgen). Hier was totnutoe een lichte twijfel over, en CGM wordt nog niet overal goedgekeurd voor gebruik bij opgenomen patiënten. In de volgende gevallen wordt wel sowieso aangeraden om een bijkomende vingerprik te doen: bij een glycemie <80 mg/dl, bij anemie (hemoglobine <7 g/dl), en bij mensen op intensieve zorgen. 
• Bij 38 mensen met type 2 diabetes op basale insuline of orale antidiabetica, werd gezien dat na 6 maanden gebruik van Dexcom G6 het HbA1c gezakt was van 10.1% naar 7.1%. Alhoewel er geen controlegroep was, zijn dit toch mooie resultaten.
• Het opstarten van een Libresensor bij mensen op basaal-bolus insuline bij Medicaid zou kosteneffectief zijn na 1 jaar. De onderzoekers gingen uit van een halvering van het aantal ernstige hypoglycemie en ketoacidoses, en een daling van het HbA1c van 0.5% bij mensen met type 1 diabetes en 0.9% bij mensen met type 2 diabetes. 

💥De tegenstanders merken op dat door terugbetaling van CGM te vragen voor alle mensen met type 2 diabetes, dit een omgekeerd effect zou kunnen hebben op de goede wil van de ziekteverzekeraars. De mensen die écht CGM nodig hebben zijn mensen met met type 1 diabetes, en mensen met type 2 diabetes die insuline gebruiken. Bij andere mensen met type 2 diabetes is intermittent gebruik van CGM misschien beter op zijn plaats. 

In België is er totnutoe enkel terugbetaling voor FGM/CGM bij mensen in groep A van de diabetesconventie (vooral type 1 diabetes). Hopelijk breidt deze terugbetaling snel uit naar de mensen in groep B van de diabetesconventie (vooral type 2 diabetes op basaal-bolus insuline), doch dit is voor alle duidelijkheid op dit moment niet gepland. In Nederland is er wel terugbetaling voor mensen met type 1 diabetes én mensen met type 2 diabetes op basaal-bolus insuline, en in Engeland is er terugbetaling voor Libre voor alle mensen met type 2 diabetes die insuline gebruiken. 

Volgens marktanalisten ziet de toekomst voor CGM er in elk geval veelbelovend uit:

8️⃣ Meer dan 50% van de zwarte en "hispanic" jongeren met diabetes in de USA krijgen geen technologie aangeboden.

De presentatie van dr. Agarwal (Philadelphia USA) ging over raciale/etnische ongelijkheden in gebruik van diabetestechnologie bij jongeren met type 1 diabetes. Het is bekend dat, in vergelijking met hun Kaukasische leeftijdsgenoten, zwarte en "hispanic" jongeren met type 1 diabetes meer socio-economische barrières hebben, een minder goede glycemiecontrole, meer diabetesgerelateerde distress en minder diabetestechnologie (insulinepompen en CGM) gebruiken. Ze deed onderzoek naar hoe ze gebruik van diabetestechnologie kon laten toenemen bij deze onderbedeelde groep.

Enerzijds kwam uit de interviews naar boven dat meer dan 50% van deze jongeren geen insulinepomp of CGM kreeg aangeboden (!). Anderzijds was haar besluit dat vooral de zorgverleners hun aanpak zouden kunnen verbeteren, door diabetestechnologie op een gelijke manier aan te bieden aan minderheden, visuele en hands-on educatie aan te bieden, alsook on-demand educatie met video's in verschillende talen, de familie te betrekken en hen de weg te tonen naar "peer support" (zoals social media groepen).

Bij ons zijn het niet zozeer de zwarte en "hispanic" minderheden die onderbedeeld zijn, maar misschien wel andere minderheden, zoals anderstalige mensen met type 1 diabetes (turks, bulgaars, slovaaks, arabisch enz), waarvan we misschien snel denken dat de educatie te moeilijk zal zijn voor hen. Deze presentatie deed mij nadenken dat we er echt op moeten letten dat élke persoon met type 1 diabetes technologie moet aangeboden krijgen, en het onze taak is als zorgverlener om de educatie aan te passen zo nodig.

9️⃣ Succesvolle inclusie van Libreview in Epic EHR

Met het toenemend gebruik van CGM, botsen we op de realiteit dat de data van CGM enkel beschikbaar zijn op de online CGM platformen (Libreview bij Abbott, Clarity bij Dexcom en Carelink bij Medtronic). Enkel de diabetesteams hebben hiervoor een login, dus andere zorgverleners kunnen de CGM data niet zien. De zorgverleners van het diabetesteam moeten enerzijds verschillende platformen gebruiken om de data te kunnen zien, en anderzijds de belangrijkste parameters manueel overtypen in het EPD (Elektronisch PatiëntenDossier) om hun beslissingen te staven. 

Het is dan ook goed nieuws dat het voor de eerste keer gelukt is om een CGM platform te verbinden aan een EPD. In het International Diabetes Centrum (Minneapolis, USA) werd de data uit Libreview gelinkt aan hun Epic EPD. Als een patiëntendossier voorbereid wordt door een zorgverlener, trekt hun EPD automatisch de glycemieparameters uit LibreView Cloud (dit duurt enkele seconden), alsook de tijdsperiode waarop deze gebaseerd zijn. De afwijkende parameters kleuren op (geel), en je kan mooi de evolutie zien ten opzichte van de vorige visites. Door op het AGP order te klikken, krijg je ook de gekende PDF te zien.

Hopelijk kunnen we ook in België de verbinding maken tussen de CGM platformen (Libreview, Clarity en Carelink) en de EPD's (bijvoorbeeld KWS, Cerner, enz), of misschien met 1 van onze hubs (COZO, Abrumet, Réseau Santé Wallon en Vlaams Ziekenhuisnetwerk KU Leuven)?

🔟 Het ADA werkt aan verschillende guidelines en consensus statements:

• “The ADA-EASD management of type 1 diabetes (T1D) in adults report”: de “draft” kan je hier al lezen
• “The ADA-EASD management of hyperglycemia in type 2 diabetes report”: een update van de versie van 2018
• “A diabetes remission report”: guidelines van ADA, EASD, Diabetes UK, DSS, en Endocrine Society over hoe je (type 2) diabetes kan omdraaien (ik vermoed dat hier een calorie-arm dieet zal gepromoot worden)
• Een consensus statement over hartfalen en diabetes
• "The ADA-KDIGO management of chronic kidney disease and diabetes report"
• "The ADA-ADCES 2022 DSMES national standards"

Ik weet niet of ik de moed ga hebben om ze allemaal volledig te lezen, maar ik ben wel benieuwd of er grote veranderingen gaan voorgesteld worden tov de huidige klinische praktijk.

 Als er iets mind-blowing instaat, laat ik het zeker weten 😱

Groetjes,