Top 10 van het ATTD - deel 1

Eind april ging ik naar jaarlijkse gewoonte naar het ATTD: hét congres over diabetes technologie. Het was dit jaar in Barcelona te doen, en het was zoals gewoonlijk superleuk. Een beetje frustrerend dat ik niet alles heb kunnen zien, maar gelukkig werden de meeste sessies opgenomen en kan je ze achteraf ook gewoon nog inhalen.

In dit artikel overloop ik graag 5 belangrijke nieuwtjes op vlak van diabetes technologie van dit congres:

1. Mylife CamAPS FX gaat samenwerken met Libre 3
2. Libre 3 is kleiner en heeft een betere (overall) nauwkeurigheid dan Dexcom G7
3. Medtronic wil koolhydraattellen overbodig maken dankzij een smartwatch
4. Resultaten van het iLet insuline-only closed-loop systeem
5. Omnipod 5 werkt even goed of nog beter bij type 2 diabetes

Volgende week vertel ik jullie nòg 5 updates van het ATTD, stay tuned!

1. Mylife CamAPS FX gaat samenwerken met Libre 3

Op de eerste dag van het ATTD werd aangekondigd dat Ypsomed, Cam APS FX en Abbott een closed-loop systeem zullen ontwikkelen met de Libre3 tegen eind dit jaar. Cam APS FX is het 4de closed-loop systeem dat zal samenwerken met Libre. In het verleden werden ook al overeenkomsten met Abbott getekend door Tandem (Control IQ), Insulet (Omnipod 5) en Bigfoot Biomedical (Bigfoot Autonomy). Het is wel de eerste keer dat er een tijdstip benoemd wordt wanneer de integratie van een libresensor in een closed-loop systeem zal rond zijn. Op de ATTD stand van Ypsomed zeiden ze er wel direct bij dat de commercialisatie ervan niet meer voor dit jaar ging zijn.

Door de samenwerking met Libre, zullen closed-loop systemen vermoedelijk betaalbaarder en toegankelijker worden. Libresensoren zijn namelijk goedkoper dan die van Dexcom, en de Libre 3 ging -normaalgezien- aan dezelfde prijs verkocht worden als Libre 2. De kans is dus groot dat dit closed-loop systeem voor meer mensen met diabetes zal terugbetaald worden.

Los daarvan heeft het mylife - CamAPS FX - Libre 3 systeem een aantal unieke eigenschappen:

• de Libre 3 is de kleinste en meest nauwkeurige (?cfr infra) sensor, en gaat langer mee dan Dexcom (14 dagen)
• de Ypsopomp is een mooie, kleine pomp (kleiner dan Tandem en Dana i), die werkt met voorgevulde insuline "Pumpcarts", en bedienbaar is vanop je gsm
• en het CamAPS algoritme heeft een streefwaarde tot 80 mg/dl, en is als enige goedgekeurd tijdens de zwangerschap, en vanaf de leeftijd van 1 jaar.

Nadelen zijn dat de Ypsopomp nog steeds een katheterpomp is (geen patchpomp), en dat je je gsm altijd in de buurt moet hebben om het algoritme te laten werken. Er is namelijk geen directe communicatie tussen de pomp en de sensor.

2. Libre 3 is kleiner en heeft een betere (overall) nauwkeurigheid dan Dexcom G7

Op het ATTD lagen zowel demo's van Libre 3 als van Dexcom G7, en ik heb ze dan ook eens naast elkaar gelegd en een foto genomen. Libre3 lijkt dus net iets kleiner te zijn dan Dexcom G7 🔎. Net zoals bij Dexcom G7 komt er wel nog een klein stukje pleister onder, dat er bij de demoversie van de Libre 3 niet bij zat.

• Libre 3 is de opvolger van de Libre 2, en moet je niet meer scannen om je glycemiewaarde te zien. Het is een real-time CGM, dus de glycemiewaarden komen gewoon op je gsm. Er is zelfs geen reader meer beschikbaar. Libre 3 heeft een CE-label en is reeds beschikbaar in Duitsland en Nederland. Ik hoop dit jaar nog te weten te komen wanneer Libre 3 naar België komt 😍. Voor Amerika werd vorig jaar de FDA-goedkeuring aangevraagd als iCGM.
• Dexcom G7 is de opvolger van de Dexcom D6 en is een sensor en zender in 1. Hij gaat 10 dagen mee (+12 uur) en heeft slechts een opwarmtijd van 30 minuten. In mijn vorige blogpost heb ik hem uitgebreid besproken en vergeleken met de andere nieuwe CGM's. Hij heeft een CE-label sinds maart 2022, en op het ATTD waren de reacties van een eerste groep gebruikers in Engeland zeer positief. Er was echter geen nieuws over wanneer welk land zou opgestart worden. In Amerika wordt heel hard uitgekeken naar de goedkeuring van de Dexcom G7 als iCGM. Dat zou normaalgezien voor deze zomer zijn. Eénmaal goedgekeurd hebben Tandem Control IQ en Omnipod 5 alvast een afspraak om de Dexcom G7 te integreren in hun closed-loop systeem binnen enkele maanden na de goedkeuring. Voor andere closed-loop systemen (vb Diabeloop en Cam APS FX) is dit minder duidelijk. (PS: hier werd ook al de Dexcom G8 vernoemd 😲)

Terug naar het ATTD: daar toonde Abbott een recente studie met de Libre 3 in Amerika, waar de MARD (Mean Absolute Relevant Difference: een standaard parameter voor accuraatheid) 7.8% was! (De publicatie volgt nog.) Dit is de laagste MARD die tot nu toe kon aangetoond worden bij een CGM systeem. Voordien had Dexcom G7 de eer om de laagste MARD te hebben: 8.2% op de arm en 9.1% op de buik. Bij enkele Dexcom warriors werd de 7.8% MARD van Libre 3 direct genuanceerd. Alhoewel je studies op deze manier eigenlijk niet mag vergelijken (omdat de studiepopulatie helemaal anders is), lijkt het dat de Dexcom G7 het wel beter doet dan de Libre 3 als je kijkt naar de eerste 7 dagen.  

3. Medtronic wil koolhydraattellen overbodig maken dankzij een smartwatch

Ali Daniaty, de VP van R&D en Operations bij Medtronic herhaalde wat hij reeds zei in zijn interview met Nerdabetic. Namelijk dat Medtronic werkt aan een volledig closed-loop systeem met een optionele maaltijdaankondiging. Je zou dit kunnen doen door op een knop te drukken op je gsm ("one touch bolus") of door een smartwatch te dragen met de Klue technologie ("Klue bite bolus"). Klue herkent de typische maaltijdbewegingen van de pols en kan zo herkennen wanneer je eet, en zelfs hoeveel je eet (als je bijvoorbeeld verschillende keren een maaltijdbeweging maakt). Er wordt verwacht dat het volledige closed-loop systeem beter zal werken als je je maaltijden aankondigt. Er is ook sprake dat Medtronic mogelijk zelf een smartwatch zou ontwikkelen.

 Op het ATTD werden ook een hele hoop interessante studieresultaten over de MiniMed 780G besproken:

• Real-world data van ondertussen 25 396 gebruikers van de MiniMed 780G: de gemiddelde TIR (time-in-range = glycemie 70-180 mg/dl) was 74.3%, GMI (= geschat HbA1c) 6.8%, TBR (time-below-range = glycemie <70 mg/dl) 1.8%, <54 mg/dl 0.5%, en tijd in automodus 91%. De resultaten waren ongeveer hetzelfde in elk land, en bleven gelijk naarmate het systeem langer gebruikt werd. Gemiddeld steeg de TIR 11%, doch net zoals bij de andere closed-loop systemen is het zo dat hoe lager je TIR bij de start, hoe meer je TIR zal stijgen. En zelfs al heb je een TIR van 80%, dan nog kan je een kleine verbetering verwachten als je start met de MiniMed 780G. 
• Als je van insulinepennen direct naar een MiniMed 780G overschakelt, zien we dezelfde goede glycemieresultaten. Er is dus geen enkele reden om mensen met type 1 diabetes die een closed-loop systeem zouden willen, eerst een (stop-voor-laag) insulinepomp te geven en dan pas een closed-loop systeem. Deze resultaten werden besproken:
  • ADAPT studie: 75 volwassenen met type 1 diabetes op MDI (multiple daily injections) en een Libresensor werden gerandomiseerd naar MiniMed 780G of verder MDI. Baseline HbA1c was 9%. Resultaten na 6 maanden: TIR bij de MiniMed 780G groep steeg van 36.4 naar 70.6%, bij de MDI groep bleef de TIR gelijk: van 42.6 naar 43.6%. TBR was overal laag (rond de 2%). 
  • Poolse studie: 37 volwassenen met type 1 diabetes op MDI en vingerprikken (dus geen CGM!) werden gerandomiseerd naar MiniMed 780G of verder MDI (en vingerprikken). Baseline HbA1c was lager (7.1% bij MiniMed 780G groep en 7.4% bij MDI groep). Na 3 maanden steeg de TIR bij de MiniMed 780G groep van 69.3 naar 85%. Bij de MDI + vingerprik groep bleef de TIR gelijk (van 62.8% naar 61.5%). Belangrijk is dat er bij de MiniMed 780G groep veel minder hypoglycemie was (TBR daalde van 5.8% naar 1.8%, bij de MDI groep bleef dit gelijk rond de 5%).
• Bij overschakeling van de Guardian 3 naar Guardian 4 sensoren bleven de glycemieresultaten van de MiniMed 780G idem (gemiddelde TIR 73.4%). Alhoewel ik daar eerlijk gezegd gewoon van uit ging, is het mooi om dit even bevestigd te zien. 

Tenslotte was er bij de Medtronic symposia een hele grote nadruk op het gebruik van de juiste instellingen. De beste resultaten met de MiniMed 780G worden gezien bij een streefwaarde van 100 mg/dl en een actieve insulinetijd van 2 uur, doch dit staat lang niet bij iedereen zo ingesteld. Indien je omwille van hypoglycemies de streefwaarde of actieve insulinetijd moet verhogen, is het dus belangrijk om na verloop van tijd te checken of je deze opnieuw kan verlagen. 

4. iLet insuline-only read-out 

(De iLet, een “bionische pancreas,” wordt ontwikkeld door Beta Bionics, geleid door Ed Damiano, een professor van Boston University. Foto van Craig F. Walker)

Beta Bionics is ondertussen bijna 10 jaar aan het werken aan een bihormonale bionische pancreas, die ze de iLet noemen. Ze hebben al een mooie pomp ontwikkeld met 2 reservoirs: 1 voor insuline en 1 voor (dasi)glucagon. De integratie van glucagon is niet makkelijk omdat het een minder stabiel en vooral ook een duur product is. Mogelijk hebben ze daarom alles eerst getest met enkel insuline. 

Het iLet systeem is gekenmerkt doordat er zeer weinig interactie nodig is van de patiënt en van de zorgverlener:

• Je moet enkel het gewicht ingeven van de patiënt en het systeem kiest zelf hoeveel insuline hij zal geven. Het is een lerend algoritme.
• Het enige wat je kan aanpassen is de streefwaarde, die je kan instellen voor verschillende momenten van de dag.
• Je hoeft ook geen koolhydraten te tellen! Als patiënt moet je enkel ingeven welke maaltijd je gaat eten (ontbijt, middageten of avondeten) en de grootte van de maaltijd (normaal, meer dan gewoonlijk, minder dan gewoonlijk of veel minder dan gewoonlijk).

De resultaten van hun "pivotal trial" voor hun insulin-only iLet systeem werden voorgelezen op het ATTD: 440 volwassenen en kinderen (>6 jaar) werden gerandomiseerd naar de insuline-only iLet ofwel naar gewone diabeteszorg met een Dexcom G6. Na 13 weken steeg de TIR bij de iLet-groep van 51% naar 65% (bij de controlegroep steeg de TIR licht naar 54%). Een iets minder goed TIR resultaat dus dan de andere bestudeerde closed-loop systemen, doch dit zou te wijten zijn aan het feit dat hun studiepopulatie een grotere diversiteit had (zowel qua etniciteit, qua baseline technologie gebruik, als qua baseline HbA1c). En alhoewel je om deze reden nooit resultaten uit verschillende studies mag vergelijken, doe ik het hier toch stiekem:

670G: Garg et al. DTT 2017; 780G: Carlson et al. ADA 2020; Control IQ: Brown et al. NEJM 2019; Diabeloop: Benhamou et al. Lancet Digital Health 2019; Omnipod 5: Brown et al. Diabetes Care 2021; CamAPS FX: Tauschmann et al. Lancet 2018; Tidepool Loop: Lum et al. DTT 2021; Beta Bionics: El-Khatib et al. Lancet 2017; Beta Bionics insulin-only: presented at ATTD; Inreda: Blauw et al. Diabetes Care 2021

5. Omnipod 5 werkt even goed of nog beter bij type 2 diabetes

Omnipod 5 is een closed-loop systeem met een algoritme op de Omnipod, gekoppeld aan de Dexcom G6. Sinds de FDA-goedkeuring in januari 2022 werden reeds een 100-tal mensen opgestart in Amerika, en zij zouden dezelfde resultaten behalen als in de studies. Het CE-label werd aangevraagd eind 2021, hopelijk komt dit dit jaar nog in orde!

De Omnipod 5 kan bestuurd worden met een aparte PDM of via een android app, voorlopig enkel beschikbaar op 7 soorten Samsung gsm's. Dit zal later uitgebreid worden naar meer types gsm's en er wordt ook gewerkt aan een iOS app. Op het ATTD werd ook een simulator app getoond (Google Play, Apple Store), maar het is mij nog niet gelukt om hem te downloaden. Ik vermoed dat dit enkel in Amerika zal kunnen?

Ondertussen werkt Insulet volop aan het uitbreiden van hun indicatie naar type 2 diabetes. Op het ATTD bespraken ze de eerste resultaten van de Omnipod 5 bij 24 volwassenen met type 2 diabetes op insuline. Metformine, GLP-1 analogen en SGLT2-inhibitoren mochten gewoon verdergezet worden indien de patiënten die al gebruikten. De patiënten werden verdeeld in 2 groepen:

• 12 patiënten die 4x/d insuline spoten: na 8 weken steeg de TIR van 46.5 naar 60.5% (+14%!), terwijl de totale insulinedagdosis zakte van 92 naar 63 E per dag.
• en 12 patiënten die slechts 1x/d insuline spoten: na 8 weken steeg de TIR van 32.2 naar 56.6% (+24%!). Hier steeg de totale insulinedagdosis wel van 30 naar 42 E per dag, doch dit had geen effect op het gewicht. In beide groepen werd namelijk aangetoond dat het gewicht van de patiënt niet significant toenam.

Naar glycemiecontrole toe zijn dit toch wel zeer goede resultaten! Bijna alle patiënten kozen ervoor om het systeem verder te dragen gedurende 6 maanden, en deze resultaten zullen op het ADA 2022 besproken worden. Opvallend is dat deze mensen niet moesten koolhydraattellen! Omdat mensen met type 2 diabetes dit niet gewoon zijn en omdat dit bij hen misschien ook niet nodig is, werd gekozen om te werken met vaste porties. Er werd berekend hoeveel gram koolhydraten een typische maaltijd was en patiënten konden dan kiezen of ze een normale, een kleine of een grote maaltijd gingen eten. Ook opvallend is dat ze de eerste 4 weken enkel hun maaltijden moesten aankondigen als ze dit wilden, dus echt "optioneel". Dit maakt de stap naar een closed-loop systeem natuurlijk veel haalbaarder.

Insulet (Omnipod 5) is trouwens niet het enige closed-loop systeem dat volop inzet op mensen met type 2 diabetes. Dr Hovorka bestudeert op dit moment ook de Cam APS FX bij mensen met type 2 diabetes. De resultaten hiervan zullen voorgelezen worden op het EASD 2022. 

Dit was nog maar een deel van het leukste nieuws van het ATTD congres 2022. Als je meer wil te weten komen over wat ik heb bijgeleerd in Barcelona, check dan zeker volgende week ook het 2de deel van mijn top 10 van het ATTD!

Wat denk je ondertussen van deze ontwikkelingen? Is er iets dat je zelf zou willen proberen in de toekomst? Laat het weten in de commentaar!

Groetjes,